Utilisation de la sédation et de l'anesthésie générale pour les soins dentaires en pédiatrie / Use of sedation and general anesthesia in pediatric dental care

MISE EN CONTEXTE: La prestation de soins dentaires en pédiatrie peut, dans certaines situations, nécessiter l'utilisation de techniques de gestion du comportement pour maintenir ou établir une voie de communication avec l'enfant, atténuer son anxiété, favoriser sa coopération et ainsi pouvoir dispenser les soins bucco-dentaires requis de manière efficace et sécuritaire. Ces techniques peuvent être regroupées en techniques non pharmacologiques (p. ex. le renforcement positif, la distraction) et en techniques pharmacologiques (p. ex. la sédation au protoxyde d'azote). Dans la plupart des cas, l'utilisation de techniques non pharmacologiques de base (p. ex. la technique du « dire-montrer-faire ¼) ou encore de la sédation au protoxyde d'azote sera suffisante pour assurer la gestion du comportement. Dans d'autres situations, des techniques de gestion comportementale plus avancées telles l'immobilisation protectrice ou l'anesthésie générale seront requises. Le choix des techniques appropriées est fait en fonction des besoins de l'enfant à la suite de l'évaluation effectuée par le dentiste, mais aussi de l'expertise et des compétences de ce dernier. En dentisterie pédiatrique, la sédation dite minimale, principalement par inhalation de protoxyde d'azote, et l'anesthésie générale sont généralement administrées dans le cadre de traitements pour la carie. La sédation minimale permet une diminution de l'état d'anxiété sans toutefois altérer de façon significative l'état de conscience, alors que l'anesthésie générale induit un état d'inconscience. Au Québec, les traitements dentaires sous sédation minimale sont généralement offerts par des dentistes généralistes et les dentistes pédiatriques en cabinet dentaire privé, mais la sédation n'est toutefois pas couverte par le régime public. L'anesthésie générale, qui requiert la présence d'un médecin anesthésiologiste, est offerte en milieu hospitalier de même qu'en milieu ambulatoire (clinique privée d'anesthésie), et elle est généralement prise en charge par le régime public pour les enfants de moins de 10 ans (si le soin dentaire l'est aussi). Au cours des dernières années, certains acteurs du réseau de la santé québécois ont évoqué la possibilité d'une augmentation du recours à l'anesthésie générale en milieu hospitalier pour des interventions comme des soins dentaires dispensés à la clientèle pédiatrique. Préoccupé par cette question, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a confié à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) le mandat de synthétiser les connaissances scientifiques et les balises qui encadrent l'utilisation de la sédation et de l'anesthésie générale dans le domaine de la dentisterie pédiatrique. En complément à ce volet, le MSSS a demandé à l'INESSS d'interroger les bases de données médico-administratives pour tracer un portrait sommaire et vérifier des questions ayant été soulevées concernant l'utilisation de l'anesthésie générale en contexte de soins dentaires pédiatriques. MÉTHODES: Une revue de la littérature scientifique des dix dernières années a été réalisée pour alimenter les aspects suivants : les indications/contre-indications, l'efficacité et les risques associés à la sédation (particulièrement minimale) et à l'anesthésie générale, ainsi que les effets de ces dernières sur la qualité de vie et l'expérience de soins des patients et de leurs parents. Une synthèse des recommandations et directives sur les exigences relatives à l'utilisation sécuritaire de la sédation et de l'anesthésie générale en dentisterie pédiatrique a été effectuée à partir des guides et lignes directrices repérés sur les sites Web pertinents. Une consultation avec des experts du domaine a permis de mieux comprendre le cadre réglementaire et le contexte de pratique dans lequel s'inscrit l'utilisation des différentes techniques de gestion comportementale en dentisterie pédiatrique. Un portrait sommaire de l'utilisation de l'anesthésie générale pour les soins dentaires pédiatriques a été élaboré à partir des données extraites des bases de données clinicoadministratives pour la période 2010-2018 ainsi qu'à partir de l'information recueillie auprès des établissements du réseau. RÉSULTATs: Peu de lignes directrices et de guides s'attardent aux indications et à l'efficacité des diverses modalités de sédation ou de l'anesthésie générale dans le domaine dentaire. Littérature et experts consultés s'entendent sur le fait qu'il importe de privilégier la technique de gestion comportementale la moins effractive permettant de dispenser les soins dentaires requis, selon les besoins et le profil de l'enfant traité, et guidé par le jugement clinique et l'expertise du dentiste. Ainsi, lorsqu'une sédation minimale est indiquée et que l'enfant présente la coopération requise, la sédation au protoxyde d'azote sera privilégiée. L'anesthésie générale ne sera considérée que lorsque les besoins s'avèrent plus complexes, si une coopération suffisante du patient ne peut être obtenue et si les autres modalités de gestion comportementale ne peuvent être retenues. Les risques associés à la sédation, tout comme à l'anesthésie générale, sont rapportés de façon variable dans la littérature, mais ils doivent être évalués par les professionnels de la santé en fonction de l'ampleur de l'effet recherché. La littérature ne permet pas de se positionner clairement à propos d'une association entre l'anesthésie générale et des effets indésirables significatifs (atteinte neurodéveloppementale, mortalité). L'ensemble des risques potentiels peut être géré adéquatement par un encadrement approprié de la pratique qui assurera des conditions d'utilisation sécuritaire des différentes modalités du continuum de sédation-anesthésie générale. Outre l'évaluation complète du patient, ces conditions, étroitement liées, sont les suivantes: une formation à jour, pour le dentiste, adaptée à la technique utilisée; une formation à jour en réanimation cardiorespiratoire pour le dentiste et son équipe; une surveillance du patient appropriée à la technique utilisée durant et à la suite de l'intervention; la mise en application de protocoles cliniques clairs, notamment pour la gestion des complications et les situations d'urgence; la présence d'une équipe dûment formée, mais tout particulièrement apte à la pratique collaborative en interdisciplinarité; la création d'un mécanisme de signalement et d'un registre des événements indésirables qui se sont produits lors de l'utilisation des différentes modalités de la sédation ou de l'anesthésie générale; la mise en application de modalités d'amélioration continue de la qualité. Au Québec, l'utilisation de la sédation et de l'anesthésie générale est notamment encadrée par des lois et divers règlements. En ce qui a trait à la qualité de vie et à l'expérience de soins dentaires sous sédation ou anesthésie générale, il ressort de la littérature que le protoxyde d'azote ou l'anesthésie générale, lorsque requis, peuvent être relativement bien acceptés et satisfaisants pour les parents et leurs enfants pourvu qu'un soutien adapté soit disponible. Enfin, l'analyse des données clinico-administratives provinciales n'a pas permis de relever une tendance à la hausse marquée de l'utilisation de l'anesthésie générale en milieu hospitalier pour les soins dentaires pédiatriques. Bien que plusieurs hôpitaux québécois permettent un accès, quoique limité, aux blocs opératoires aux dentistes, de nombreux enfants de moins de 10 ans (dont l'état n'est généralement pas médicalement compromis) sont traités dans les quelques cliniques privées d'anesthésie générale qui offrent ce service en milieu ambulatoire. CONCLUSION: Les lignes directrices et guides de pratique canadiens et internationaux recensés portent en grande partie sur les conditions qui permettent une utilisation pertinente et sécuritaire de la sédation et de l'anesthésie générale. Au Québec, l'Ordre des dentistes a actuellement en cours plusieurs chantiers au regard de l'encadrement de l'utilisation des modalités de sédation par ses membres, y compris une réflexion sur la formation continue et la création d'un registre des événements indésirables.

BACKGROUND: In certain situations, providing pediatric dental care may require the use of behaviour management techniques to maintain or establish communication with the child, reduce his or her anxiety and promote his or her cooperation, and thus enable the dentist to provide the required oral and dental care in a safe and effective manner. These techniques can be grouped into two categories: nonpharmacological techniques (e.g., positive reinforcement and distraction) and pharmacological techniques (e.g., nitrous oxide sedation). In most cases, the use of basic nonpharmacological techniques (e.g., the "tell-show-do" technique) or nitrous oxide for sedation will be sufficient for achieving behaviour management. In other situations, more advanced behaviour management techniques, such as protective stabilization or general anesthesia, will be required. The appropriate techniques are chosen according to the child's needs after an assessment by the dentist, but also according to the dentist's expertise and skills. In pediatric dentistry, minimal sedation, mainly by nitrous oxide inhalation, and general anesthesia are usually administered during caries treatment. Minimal sedation reduces the patient's anxiety without significantly altering his or her state of consciousness, while general anesthesia induces a state of unconsciousness. In Québec, dental treatment under minimal sedation is usually administered by general dentists and pediatric dentists in private practice, but sedation is not covered by the public plan. General anesthesia, which requires the presence of an anesthesiologist, is available in hospitals and in outpatient settings (private anesthesia clinics) and is generally covered by the public plan for children under 10 years of age (if the dental care is covered as well). In recent years, some in Québec's health-care system have raised the possibility of an increased in-hospital use of general anesthesia for procedures such as pediatric dental care. Concerned about this issue, the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to provide a synthesis of the scientific knowledge and guidelines concerning the use of sedation and general anesthesia in pediatric dentistry. The MSSS also asked the INESSS to search medico-administrative databases in order to provide a brief description and verify certain issues that have been raised regarding the use of general anesthesia in pediatric dental care. METHODS: INESSS conducted a review of the scientific literature over the past 10 years regarding the indications/contraindications, the efficacy and risks associated with sedation (particularly minimal) and general anesthesia, and the impact of sedation and general anesthesia on the quality of life and the care experience of patients and their parents. A synthesis of recommendations and guidelines on the requirements for the safe use of sedation and general anesthesia in pediatric dentistry was produced, based on practice guides found on relevant websites. Consultation with experts in this field provided a better understanding of the regulatory framework and practice context in which the use of the various behavioural management techniques in pediatric dentistry takes place. A brief description of the use of general anesthesia in pediatric dental care was prepared from data extracted from clinical and administrative databases for the period from 2010 to 2018 and from information gathered from institutions in Québec's health-care system. RESULTS: Few guidelines or other practice guides focus on the indications for and the efficacy of the various sedation modalities or general anesthesia in dentistry. The literature and the experts consulted agree that it is important to opt for the least invasive behavioural management technique for providing the required dental care, based on the needs and profile of the child being treated and guided by the dentist's clinical judgment and expertise. Therefore, when minimal sedation is indicated and the child shows the necessary cooperation, the dentist will choose nitrous oxide sedation. General anesthesia will only be considered when the needs are more complex, if sufficient patient cooperation cannot be obtained and if the other behavioural management modalities are not an option. The risks associated with sedation, like those associated with general anesthesia, are variably reported in the literature, but they should be assessed by health professionals according to the magnitude of the desired effect. The literature does not permit a clear position to be taken regarding an association between general anesthesia and significant adverse effects (neurodevelopmental damage and death). All the potential risks can be adequately managed with appropriate supervision of the practice to ensure safe conditions for the use of the different modalities in the sedation-general anesthesia continuum. Apart from a complete patient assessment, these conditions, which are closely related, are as follows: up-to-date training for the dentist that is tailored to the technique used; up-to-date cardiopulmonary resuscitation training for the dentist and his or her team; patient monitoring appropriate for the technique used during and after the procedure; the implementation of clear clinical protocols, including for the management of complications and emergency situations; the presence of a well-trained team that is specifically capable of interdisciplinary collaborative practice; the creation of a reporting mechanism and a registry of adverse events that occured during the use of the different sedation and general anesthesia modalities; the implementation of continuous quality improvement procedures. In Québec, the use of sedation and general anesthesia is governed by statutes and various regulations. As regards quality of life and the dental care experience under sedation or general anesthesia, the literature indicates that nitrous oxide or general anesthesia, when required, can be relatively well accepted and satisfactory to parents and their children, provided the appropriate support is available. Lastly, the analysis of the provincial clinico-administrative data did not show a marked upward trend in the in-hospital use of general anesthesia for pediatric dental care. Although a number of Québec hospitals provide access, albeit limited, to operating rooms for dentists, many children under 10 years of age (whose health is generally not medically compromised) are treated in the few private general anesthesia clinics that offer this service on an outpatient basis. CONCLUSION: The Canadian and international practice guidelines and other practice guides identified focus to a large extent on the conditions for an appropriate and safe use of sedation and general anesthesia. The Ordre des dentistes du Québec is currently working on several projects concerning the regulation of the use of sedation modalities by its members, including a discussion on continuing education and the creation of an adverse effects registry.

Uso de oxigeno medicinal al 93 por ciento en pacientes oxígeno requirentes / Use of 93 percent medical oxygen in required oxygen patients

INTRODUCCIÓN: La presente evaluación de tecnología expone la evidencia científica encontrada acerca del uso de oxígeno medicinal al 93 por ciento en pacientes oxígeno requirentes. Dentro de los gases medicinales de mayor uso médico se encuentran el oxígeno, óxido nitroso (N2O), aire medicinal (02-N2 y otros componentes, hélio (He), dióxido de carbono (CO2) y nitrógeno (N2). De estos, el oxígeno medicinal es uno de los compuestos más usado en la práctica clínica. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda altamente el uso de oxígeno suplementario medicinal en todos los pacientes bajo anestesia general, por lo que se encuentra incluido en la lista de compuestos de verificación para intervenciones quirúrgicas seguras. Adicionalmente, su uso está indicado para las condiciones de insuficiencia respiratoria u obstrucción pulmonar en las guías de práctica clínica internacionales. En ESSALUD, se emplea actualmente el oxígeno saturado al 99 por ciento, el cual está incluido en el Petitorio Farmacológico de la institución. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERES: Oxígeno al 93%. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto al uso de oxígeno al 93 por ciento en pacientes oxígeno requirentes. Para la búsqueda primaria se revisó en primer lugar la información disponible por entes reguladoras y normativas de autorización comercial como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos, la Agencia de Medicamentos Europea (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID) en el Perú. Se revisaron seguidamente los documentos emitidos por asociaciones o sociedades de regulación de práctica anestesiológica como la Federación Mundial de Anestesiólogos (World Federation Societies of Anaesthesiologists), la Asociación de Practica Perioperativa (Association for Perioperative Practice), y la Unión Europea de Especialistas Médicos (European Union of Medical Specialist). Asimismo, las páginas de la Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido (Intensive Care Society), la Sociedad Canadiense de Anestesiólogos, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists) y la Sociedad Escandinava de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos (Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine). Para complementar la búsqueda se consultaron asimismo la información generada por grupos internacionales de evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de Estados Unidos, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) de Canadá, Scottish Medicines Consortium (SMC) de Escocia, Haute Authorité de Santé (HAS) de Francia, el Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (IETS) de Colombia, el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) de Argentina. Finalmente, se realizó una búsqueda dentro de las bases de datos Pubmed para filtrar artículos científicos y estudios primarios no identificados anteriormente. RESULTADOS: En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible encontrada a la fecha del uso de oxígeno medicinal al 93 por ciento en pacientes oxígeno requirentes, de acuerdo con la pregunta PICO establecida previamente. Publicaciones incluidas en la descripción de la evidencia: Guías de práctica clínica (GPC)- Se encontró y describió la guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la práctica de cirugía segura 2009, y de la Sociedad Canadiense de Anestesiólogos del 2016, las cuales hacen recomendaciones acerca de la fracción de oxígeno inspirado a ser proporcionada al paciente. La guía de práctica clínica por Beasley et al., 2015 de la Sociedad Torácica de Australia y Nueva Zelanda para el uso agudo de oxígeno en adultos, y la guía de la Sociedad Británica Torácica de Oxígeno de Emergencia; son descritas en la siguiente sección ya que se tratan de guías específicas sobre el uso de oxígeno. Sin embargo, no se encuentran dentro de sus recomendaciones la mención específica del oxígeno 93% o 99%. Farmacopeas internacionales: Se encontraron las Farmacopeas de los Estados Unidos mexicanos, la de Estados Unidos, y la Europea. Publicaciones no incluidas en la descripción de la evidencia: Se encontró la guía de práctica clínica para la seguridad del paciente quirúrgico, emitida por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de Catalunya (España). Esta última guía hace recomendaciones sobre el uso obligatorio de oxígeno medicinal en intervenciones quirúrgicas (citando las recomendaciones de la OMS). Sin embargo, no hace ninguna especificación acerca del manejo del oxígeno. Asimismo, se encontró el documento que describe los estándares internacionales para la práctica segura de anestesia del 2008 emitida por la Federación Mundial de Anestesiólogos. En este documento se recomienda altamente la administración de oxígeno para todos los pacientes en anestesia general. Sin embargo, tampoco se hacen especificaciones en cuanto al manejo del mismo. El caso fue el mismo para el documento emitido por la Sociedad Escandinava de Anestesiología. CONCLUSIÓN: el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI, aprueba el uso de oxígeno medicinal al 93% en pacientes oxígeno requirentes. El presente Dictamen Preliminar tiene una vigencia de dos años a partir de la fecha de publicación.

Remifentanilo en anestesia general / Remifentanil in general anesthesia

El remifentanilo es un agonista de los receptores mu, con una relativa unión a los receptores kappa y delta. Es un derivado piperidínico similar al resto de los fentanilos, pero incluye en su molécula un enlace éster. Su potencia analgésica es 2 a 3 veces la del fentanilo. El grupo químico éster permite que sea metabolizado por esterasas sanguíneas y de otros tejidos, permitiendo un extenso y rápido metabolismo, sin participación hepática. Su comienzo de acción es rápido y tiene una vida media de 3.8 a 6.3 minutos. Se une aproximadamente un 70% a las proteínas plasmáticas. No se acumula en tejidos periféricos como el músculo o la grasa. No está influenciado por la deficiencia de la pseudocolinesterasa. Tampoco es influenciada por los \r\nfallos renales o hepáticos en tanto y en cuanto en tanto no alteren la concentración de proteínas. Se realizó \r\nuna búsqueda bibliográfica en Medline, Cochrane, Lilacs, CRD Universidad de York, TripDatabase, Google académico y otros buscadores y bases de datos de internet. Se buscaron principalmente revisiones sistemáticas, meta-análisis, evaluaciones económicas y evaluaciones de tecnologías sanitarias que compararan remifentanilo contra fentanilo para anestesia general. Se encontraron 1 meta-análisis y 3 evaluaciones económicas.Comparado con fentanilo, no se observaron diferencias significativas en cuanto a eficacia y seguridad en puntos finales relevantes. Los esquemas de anestesia general que emplean remifentanilo en lugar de fentanilo ofrecen prácticamente los mismos niveles de seguridad y eficacia, con algún potencial beneficio marginal. El costo de utilizar Remifentanilo en lugar de Fentanilo parece ser igual o probablemente menor. Se recomienda la incorporación de remifentanilo al Formulario Terapéutico Provincial \r\ncomo adyuvante analgésico en la inducción o mantenimiento de la anestesia general.